Les risques cardiaques et le manque de données alimentent le débat sur les rappels de COVID-19 pour les jeunes
Le risque d’inflammation cardiaque est faible, mais de nouvelles études suggèrent que la récupération complète peut prendre des mois
Un adolescent reçoit une dose du nouveau rappel COVID-19 spécifique à Omicron dans une pharmacie de Pennsylvanie le mois dernier. HANNAH BEIER/REUTERS
Le chirurgien général de Floride, Joseph Ladapo, a déclenché une vive polémique ce mois-ci lorsque, sur la base d’une analyse de l’État censée montrer que les vaccins COVID-19 étaient liés à des décès d’origine cardiaque chez les jeunes hommes, il a conseillé aux hommes âgés de 18 à 39 ans de ne pas se faire vacciner. Les scientifiques ont critiqué son avertissement et décrié l’analyse de huit pages, qui était anonyme et n’avait pas été examinée par des pairs, pour son manque de transparence et ses statistiques erronées.
Néanmoins, les vaccins COVID-19 ont un effet secondaire cardiaque rare mais inquiétant. La myocardite, une inflammation du muscle cardiaque qui peut provoquer des douleurs thoraciques et un essoufflement, a frappé de manière disproportionnée les garçons plus âgés et les jeunes hommes ayant reçu les vaccins. Seule une personne sur plusieurs milliers dans ces groupes d’âge est touchée, et la plupart se sentent rapidement mieux. Un nombre infime de décès a été provisoirement lié à la myocardite vaccinale dans le monde. Mais plusieurs nouvelles études suggèrent que le muscle cardiaque peut mettre des mois à guérir, et certains scientifiques s’inquiètent de ce que cela signifie pour les patients à long terme. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a ordonné aux fabricants de vaccins Pfizer et Moderna de mener une série d’études pour évaluer ces risques.
Alors qu’ils analysent les données émergentes et s’inquiètent des lacunes dans les connaissances, les scientifiques et les médecins sont divisés sur la question de savoir si ces préoccupations doivent influencer les recommandations en matière de vaccination, en particulier maintenant qu’une nouvelle vague de COVID-19 se profile et que des rappels remaniés font leur apparition. La quasi-totalité d’entre eux préconisent de vacciner les jeunes avec les deux premières doses de vaccin, mais le cas des rappels est plus compliqué. L’un des principaux problèmes est que l’on ne connaît pas leurs avantages pour le groupe d’âge le plus à risque de myocardite, qui présente un risque plus faible de COVID-19 grave et d’autres complications que les adultes plus âgés.
“Je suis un défenseur des vaccins, je continuerais à vacciner les enfants”, déclare Jane Newburger, cardiologue pédiatrique à l’hôpital pour enfants de Boston, qui a soigné et étudié des patients atteints de myocardite post-vaccinale. Mais Michael Portman, cardiologue pédiatrique à l’hôpital pour enfants de Seattle, qui étudie également des patients, dit qu’il hésiterait à recommander des rappels à des adolescents en bonne santé. “Je ne veux pas semer la panique”, dit M. Portman, mais il a besoin de plus de clarté sur le rapport risques-avantages.
Au début du mois, une équipe de Kaiser Permanente Northern California et des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) a signalé que le risque de myocardite ou de péricardite – inflammation des tissus entourant le cœur – était d’environ un sur 6 700 chez les garçons de 12 à 15 ans après la deuxième dose de vaccin, et d’environ un sur 16 000 après le premier rappel. Chez les jeunes de 16 et 17 ans, il était d’environ un sur 8000 après la deuxième dose et d’un sur 6000 après le premier rappel. Les hommes âgés de 18 à 30 ans présentent également un risque quelque peu élevé.
De nombreux scientifiques soupçonnent que la myocardite vaccinale est en quelque sorte déclenchée par une réaction immunitaire après l’injection de COVID-19. Une étude allemande publiée le mois dernier dans le New England Journal of Medicine suggère qu’elle pourrait être provoquée par une réaction inflammatoire associée à la protéine spike du SRAS-CoV-2, que les vaccins à ARN messager (ARNm) incitent l’organisme à produire. Le groupe a indiqué avoir trouvé certains anticorps à la fois chez des patients atteints de myocardite induite par le vaccin et chez des patients atteints de la forme grave du COVID-19, qui peut elle-même provoquer une myocardite. Ces mêmes anticorps, qui interfèrent avec le contrôle normal de l’inflammation, ont également été retrouvés chez des enfants qui ont développé une maladie rare et dangereuse appelée syndrome inflammatoire multisystémique (SIS-C) après un épisode de COVID-19. “Je pense qu’il s’agit vraiment d’un autre mécanisme”, déclare Karin Klingel, pathologiste cardiaque à l’université de Tübingen, qui a contribué à diriger ces travaux. Mais on ne sait toujours pas si les anticorps sont directement à l’origine de la myocardite.
La plupart des patients atteints de myocardite post-vaccinale sont brièvement hospitalisés et leurs symptômes disparaissent rapidement. L’hôpital de Mme Newburger a suivi 22 patients qui ont développé cette affection, et elle est largement rassurée par leur guérison. Portman est d’accord : “Beaucoup de ces enfants sont asymptomatiques après avoir quitté l’hôpital.”
Mais ce qu’il voit chez ces jeunes lors des rendez-vous de suivi le taraude : Bien que leur rythme cardiaque soit normal et qu’ils se sentent généralement bien, les examens IRM de leur cœur montrent souvent un phénomène appelé “rehaussement tardif du gadolinium” (LGE), qui indique une lésion du muscle. En juin, Portman et ses collègues ont rapporté dans The Journal of Pediatrics que 11 des 16 patients présentaient un rehaussement tardif du gadolinium environ 4 mois après leur myocardite, bien que la zone affectée du cœur ait diminué depuis leur hospitalisation. Ce mois-ci, une équipe des CDC a rapporté que parmi 151 patients ayant subi une IRM cardiaque de suivi après 3 mois, 54 % présentaient des anomalies, principalement une LGE ou une inflammation.
La question de savoir s’il faut s’inquiéter des cicatrices persistantes chez les patients vaccinés reste un point d’interrogation. Pour l’instant, “il ne semble pas y avoir de corrélation entre ces cicatrices et des résultats cliniques défavorables”, déclare Peter Liu, directeur scientifique de l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa. Néanmoins, “nous suivons ces” patients au fil du temps, dit M. Liu, dans le cadre d’une étude de registre portant sur environ 200 personnes touchées à travers le Canada jusqu’à présent. “Nous avons besoin de données à plus long terme pour nous rassurer et rassurer le public”, convient Hunter Wilson, cardiologue pédiatrique au Children’s Healthcare d’Atlanta, qui est favorable à l’utilisation du rappel pour les jeunes. (Il a récemment dirigé une étude comparant les résultats de la myocardite induite par les vaccins, par le COVID-19 lui-même et par le MIS-C, qui est disponible sous forme de préimpression et en cours d’examen par un journal).
La FDA exige six études sur la myocardite de la part de Pfizer et Moderna, les fabricants des deux vaccins à ARNm. Newburger, qui souhaite également obtenir des données à plus long terme, codirige l’une d’entre elles en collaboration avec le Pediatric Heart Network ; l’étude, à laquelle participe également Portman, vise à commencer à recruter jusqu’à 500 patients à la fin de l’automne. Les différentes études évalueront non seulement la myocardite à proprement parler, mais aussi une version fantôme appelée myocardite subclinique, dans laquelle les individus ne présentent aucun symptôme.
La myocardite subclinique pourrait être plus fréquente qu’on ne le pense. Christian Müller, directeur de l’Institut de recherche cardiovasculaire de l’hôpital universitaire de Bâle, a récemment prélevé des échantillons de sang sur près de 800 travailleurs hospitaliers, trois jours après qu’ils aient reçu un rappel de COVID-19. Aucun d’entre eux ne répondait aux critères de la myocardite, mais 40 présentaient des taux élevés de troponine, une molécule qui peut indiquer une atteinte du muscle cardiaque. Des problèmes cardiaques chroniques et d’autres conditions préexistantes pourraient être à blâmer dans 18 cas, mais pour les 22 autres cas – 2,8 % des participants, femmes et hommes – M. Müller pense que le vaccin a provoqué une augmentation des niveaux de troponine. Les résultats, qu’il a présentés lors d’une réunion en août, s’alignent sur ceux d’une étude récemment publiée en Thaïlande.
La bonne nouvelle : dans les deux études, les taux de troponine sont rapidement revenus à la normale. Et un bref pic de troponine sans symptômes n’inquiète pas M. Müller : “Si nous sommes en bonne santé et que nous perdons 1 000 ou 2 000 [cellules du muscle cardiaque], cela n’a aucune importance”, dit-il. Ce qui l’inquiète, c’est l’effet cumulatif potentiel des rappels annuels. “Je suis très inquiet si l’on considère que c’est un phénomène récurrent.”
La grande question est de savoir si tout risque, aussi minime soit-il, pour le cœur est compensé par les avantages d’un rappel. Les jeunes sont rarement hospitalisés pour le COVID-19, mais le virus n’est pas sans risque pour eux non plus. L’année dernière, une étude portant sur près de 1 600 athlètes universitaires avant leur vaccination a révélé que 2,3 % d’entre eux présentaient une myocardite clinique ou subclinique après un épisode de COVID-19. D’autres effets durables de l’infection sont le MIS-C et le Covid long. Des études menées chez des adultes suggèrent que la vaccination réduit le risque de Covid long de 15 à 80 %. “Pour cette raison, je pense vraiment que la vaccination vaut la peine d’être faite”, déclare M. Liu.
Ce n’est pas le cas de M. Müller : Il est heureux que ses filles adolescentes aient reçu leur première série de vaccins, mais il n’a pas l’intention de leur faire subir un rappel. Paul Offit, spécialiste des maladies infectieuses à l’hôpital pour enfants de Philadelphie, pense que si l’objectif est d’éviter une maladie grave, il n’y a guère de preuves que les personnes en bonne santé de moins de 65 ans aient besoin d’une dose de rappel, et certainement pas les adolescents.
Les pays sont également divisés : En Suisse, en Allemagne et au Danemark, les nouveaux rappels bivalents sont recommandés principalement pour les personnes âgées et les jeunes vulnérables. Aux États-Unis, en revanche, les CDC recommandent désormais que toute personne âgée de 5 ans et plus, quels que soient ses antécédents de santé, reçoive un rappel.
Les courants de la pandémie, en constante évolution, compliquent l’analyse des risques et des avantages. Omicron, qui est maintenant le variant dominant, “semble beaucoup plus doux” que ses prédécesseurs, dit Newburger. Les CDC indiquent qu’en août, au moins 86 % des enfants aux États-Unis ont été infectés par le SRAS-CoV-2, ce qui pourrait réduire leur risque d’infections futures. En même temps, “nous voyons beaucoup moins de myocardites vaccinales maintenant” que l’année dernière, dit Newburger. Elle ne sait pas pourquoi, mais cette tendance pourrait atténuer les inquiétudes concernant cet effet secondaire. “Tout est une cible mouvante.”
L’incertitude est frustrante – mais c’est l’histoire de la pandémie, dit Walid Gellad, un médecin qui étudie la sécurité des médicaments à l’Université de Pittsburgh : “Tout ce que nous devons savoir, nous finissons par l’apprendre après avoir eu besoin de le savoir.”
Source : Science | AAAS – Traduit par Anguille sous roche
